Детская анкета
Детская анкета
Персональная нутрициологическая консультация
Следующий шаг
Фамилия Имя лица, заполняющего анкету
Ваша Фамилия и Имя
Контакты взрослого
Контактный телефон лица, заполняющего анкету
Ваш номер телефона в международном формате
Контакты взрослого
Имя ребенка
Ваша страна проживания
Укажите город (населенный пункт), где Вы проживаете
Дата рождения ребенка
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Роды в срок?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
досрочно
в срок
с незначительным опозданием (например, до 1–3 дней)
с существенным опозданием (более 3–5 дней или другой критический порог)
Свой вариант
Какие были роды?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
естественные роды
кесарево сечение
Свой вариант
Были ли сложности при родах ?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
сложностей не было
стимуляция родов
осложнения в родах (гипоксия, обвитие и др.)
реанимация новорождённого
особый уход за ребенком
Свой вариант
Укажите вес ребенка (на данный момент)
кг
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Укажите рост ребёнка (на данный момент)
см
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Сколько часов в сутки спит ребенок ?
можно указать отдельно количество часов сна ночью и днем
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Какой сон у ребенка?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
спокойный
беспокойный сон
часто просыпается
скрежет зубами
Свой вариант
Сколько времени ребёнок проводит с гаджетами (телевизор, планшет, компьютер, смартфон и т.д.) в день?
часов
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
менее 1 часа
1–2 часа
3–4 часа
более 4 часов
не отслеживаю
Свой вариант
Ребенок перед сном использует (смотрит) гаджеты (телевизор, планшет, компьютер, смартфон и т.д.)?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
не использует, убираем за 1–2 часа до сна
иногда
использует, часто засыпает с гаджетом
не отслеживаю
Свой вариант
Хватает ли ребёнку энергии на день?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
да, активен до вечера
устаёт к середине дня
часто вялый, мало двигается
энергия «скачет»: то бегает, то лежит
Свой вариант
Как оцениваете подвижность ребёнка?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
активный: бегает, играет, гуляет
умеренный: есть активность, но много сидячих занятий
малоподвижный: предпочитает спокойные игры / гаджеты
ограничения по здоровью
Свой вариант
Что из перечисленного Вас беспокоит у ребенка?
можно выбрать несколько вариантов ответа
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
задержка речи
задержка развития
гиперактивность
плохая концентрация
трудности с запоминанием
частые капризы, истерики
тревожность, страхи
проблемы с адаптацией (сад, школа)
головные боли
Свой вариант
*Select one or more options
Сколько стаканов чистой воды в сутки пьёт ребенок?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
менее 2 стаканов
2 – 4 стакана
5 – 6 стаканов
более 6 стаканов
не отслеживаю
Свой вариант
Как часто ребенок ест овощи ?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
ежедневно
3 – 4 раза в неделю
1 – 2 раза в неделю
редко
практически не ест
не отслеживаю
Свой вариант
Как часто ребенок ест фрукты?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
ежедневно
3 – 4 раза в неделю
1 – 2 раза в неделю
редко
практически не ест
не отслеживаю
Свой вариант
Укажите привычный (наиболее частый) завтрак ребенка
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
каша молочная
каша на воде
белковый (яйца, творог, рыба, мясо)
бутерброд (с колбасой/сыром)
выпечка / булочки / тосты
йогурт / творожок / хлопья с молоком
фрукты / смузи
не завтракает / только чай
Свой вариант
*Select one or more options
Сколько раз в сутки кушает ребенок?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
3 раза
4 - 5 раз
без режима
не отслеживаю
Свой вариант
Как часто ребенок ест сладкое (сладости)?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
редко / не тянет
1 – 2 раза в неделю
3 – 4 раза в неделю
почти каждый день
несколько раз в день
Свой вариант
Какие из перечисленных симптомов присутствуют у ребенка?
можно выбрать несколько вариантов ответа
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
ничего не беспокоит
боли в животе
вздутие, газы, урчание
тошнота (без рвоты)
отрыжка / неприятный привкус
неприятный запах изо рта
Свой вариант
*Select one or more options
Опишите подробнее то, что беспокоит ребенка
пункт можно пропустить и объяснить позже при прямом общении
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Регулярный ли стул у ребенка?
как часто ребенок ходит в туалет по большому
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
ежедневно
раз в 2 дня
реже чем раз в 2 дня
несколько раз в день
не отслеживаю
Свой вариант
Какой характер стула у ребенка?
форма каловых масс
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
оформленный, без труда
твёрдый, с трудом
жидкий / кашицеобразный
неустойчивый, чередуется
шариками, как «козьи»
не отслеживаю
Свой вариант
Как часто ребёнок болеет простудами?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
практически не болеет
1 – 3 раза в год
4 – 6 раз в год
чаще 6 раз в год
Свой вариант
Как протекает простуда у ребенка?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
с осложнениями (отит, бронхит, пневмония и др.)
долго выздоравливает (более 2 недель)
требует антибиотиков
легко, без последствий
по разному
Течение простуды
Принимал ли ребёнок антибиотики в течение последних 12 месяцев?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
не принимал
1 курс
2 – 3 курса
более 3 курсов
не помню
Свой вариант
Есть ли у ребенка аллергии или непереносимости?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
да
нет
Да (укажите какие)
Напишите с какого возраста у ребенка аллергия или непереносимости и как проявляются
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Замечаете ли Вы у ребенка следующие особенности?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
сухость кожи / шелушения кожи
высыпания на коже, акне, покраснения, зуд
выпадение волос / тусклые волосы
слоятся ногти / ногти быстро ломаются
долго заживают царапины на коже
бледность кожи
синяки под глазами
ничего из вышеперечисленного
Свой вариант
*Select one or more options
Беспокоит ли что-либо ребенка из перечисленного ниже ?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
боли в ногах
боли в спине и(или) шее
плоскостопие и(или) нарушения осанки
хруст в суставах и(или) скованность суставов
быстрая утомляемость при физической нагрузке
ничего из перечисленного
Свой вариант
*Select one or more options
Что из нижеперечисленного принимает ребёнок на регулярной основе?
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
лекарства
витамины / БАДы
ничего
Свой вариант
Если ребенок на постоянной основе что-либо принимает, пожалуйста, перечислите конкретные названия
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
Ребенок умеет глотать капсулы / таблетки?
Да
Нет
Что Вы хотите улучшить для ребёнка в первую очередь?
можно выбрать несколько вариантов
ДАННЫЕ РЕБЁНКА
решить проблему с аденоидами и(или) миндалинами
укрепить иммунитет (уменьшить частоту простудных заболеваний)
убрать аллергии и(или) кожные проявления
улучшить пищеварение, нормализовать аппетит
решить вопрос с анемией
увеличить энергию и переносимость нагрузок
улучшить сон
улучшить внимание, память
Свой вариант
*Select one or more options
Выберите мессенджер, которым Вы пользуетесь, чтобы я могла с Вами связаться и дать голосовой разбор
Telegram
WhatsApp
Viber
Max
Хотите получить полный разбор с пошаговым планом (платно) или только бесплатный экспресс-взгляд?
Да, я готова к платному разбору (50 бел. руб. / ~1450 рос. руб. / ~7100 тенге / ~1350 сом)
Пока только бесплатный разбор
Далее
Отправить анкету